Haben wir zu viele Krankenhäuser?

Kinderklinik im Zentrum von Antananarivo (Madagaskar). Dort wünschen sich viele Patienten, sie hätten unsere Probleme . Die Investitionskosten werden aus Spenden wohlhabender Menschen bestritten. Das Gebäude kann sich sehen lassen. Die Behandlungskosten sind jedoch für die meisten Eltern nicht zu schultern. Mit teilweise grausamen Folgen. Foto: ptw

Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung fordert, die Zahl der Kliniken in Deutschland von momentan 1400 auf unter 600 zu senken. Durch die Bündelung der Fachkompetenz an weniger Standorten ließen sich, so die Autoren, viele Komplikationen und Todesfälle vermeiden. Letztlich würde durch die Schließung der zumeist kleinen Kliniken die Qualität der Patientenversorgung insgesamt verbessert.

Zahl der Krankenhausbetten pro 1000 Einwohnern in OECD-Ländern. Foto: Handelsblatt

Zu diesem Thema haben sich inzwischen viele Ökonomen und Patientenverbände geäußert, das zuständige Bundesministerium für Gesundheit hält sich bislang zurück. Manche Stimmen vermuten, dort sei man froh, dass diese Diskussion angekurbelt würde. Denn die hoch gepriesenen Fallpauschalen der Kliniken, hätten nicht gehalten was sie versprachen: Das Gesundheitssystem wird immer teurer. Preistreiber Nummer 1 sind die Kliniken.

In der Tat gibt es in Deutschland pro 1000 Patienten mehr Krankenhausbetten als in den meisten Ländern anderer OECD-Staaten.

Das Gesundheitswesen in Deutschland ist sehr komplex aufgebaut und unterscheidet sich in vielen Details von dem anderer Länder in Europa. Um die Frage nach der richtigen Anzahl von Kliniken zu beurteilen sind einige Faktoren zu beachten:

  • Die Krankenhäuser in Deutschland sind dual finanziert: die Investitionskosten tragen die Bundesländer, die Behandlungskosten werden über die Fallpauschalen mit den Krankenkassen finanziert.
  • Untersuchungen zeigen, dass die Bundesländer die Investitionskosten seit 1991 um 0.5 Milliarden Euro zurückgefahren haben. In den vergangenen 28 Jahren trat damit faktisch ein Wertverlust von 50% ein.
  • In der Folge sind viele kleinere Krankenhäuser sowohl apparativ wie personell nicht ausreichend ausgestattet, weil sie quer-finanzieren müssen: Geld, das aus Behandlungen eingenommen wird, fließt teilweise in Investitionen (z.B. den Kauf eines MRT), die eigentlich von den Ländern getragen werden müssten.
  • Krankenhäuser versuchen, über lukrative Behandlungen die Einnahmen aus den Behandlungen zu steigern. In Chefarztverträgen werden z.B. Orthopäden gezwungen, Mindestmengen für gewisse Untersuchungen (wie Gelenkspiegelungen) zu erbringen.
  • Diesen Investitionsstau in Kliniken gleichen in vielen Fällen die Kommunen aus, wodurch Geld in anderen Bereichen der regionalen Infrastruktur (z.B. Bäder, Fahrradwege) fehlt.

Aus Sicht des Patienten ist die schnelle Erreichbarkeit des Gesundheitssystems wünschenswert. In einem Flächenstaat wie Deutschland ist das in vielen ländlichen Regionen schon heute nur begrenzt gegeben.

  • Das Gesundheitssystem als solches ist ebenfalls dual aufgebaut. Einerseits die ambulante Versorgung: Arztpraxen, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen für Physiotherapie, Logotherapie und Ergotherapie. Zum anderen die stationäre Behandlung in den Krankenhäusern. 
  • Die politische Forderung ist: jeder Patient muss in 30 Minuten die nächste Klinik der Grundversorgung erreichen können. Das ist bis heute – selbst bei 1400 Krankenhäusern – nicht gegeben. 
  • Der Wunsch des Patienten ist eine medizinisch optimale Behandlung rund um die Uhr.
  • Für die Krankenhäuser und die ambulante Versorgung stehen nur begrenzt Mitarbeiter zur Verfügung. Dadurch ist gerade auf dem Land die Versorgung auch mit Hausärzten schon heute teilweise schwierig. Und auch Krankenhäuser tun sich schwer, alle Stellen mit qualifiziertem Personal zu besetzen. 

In der Gesamtsicht wird klar: Durch Drehen an einer einzigen Schraube werden sich enorme Veränderungen für das gesamte System ergeben. Wirtschaftlich betrachtet ist die Schließung mancher Krankenhäuser sicher sinnvoll. Wenn deren Personal dann an die anderen Krankenhäuser geht, würde auch deren Qualität gesteigert werden. Für Städte erscheint das auf den ersten Blick halbwegs umsetzbar. Der Patient muss einfach in eine andere Richtung fahren, aber die Erreichbarkeit der Klinik ist die gleiche. Auf dem Land wird das bedeutend schwieriger. Dort fehlen neben Hausärzten insbesondere Fachärzte. Wenn das regionale Krankenhaus verschwindet, fühlt der Patient auf dem Land sich sozial abgehängt. Er hat schon keinen Autobahnanschluss, keinen Bahnhof – oder gar einen Stundentakt per ÖPNV zur nächsten Stadt – und ein Opernhaus schon gar nicht. Da hängt also viel Emotion am regionalen Krankenhaus. Die Schließung von Krankenhäusern kann also nur gelingen, wenn im gleichen Zuge die ambulante Behandlung vor Ort verbessert wird.

Bleibt am Schluss die Frage: Wie können Politik oder Fachverbände (z.B. Kassenärztliche Vereinigung) Ärzte und medizinische Fachkräfte motivieren, die Versorgung von Einwohnern wunderschöner Schwarzwaldtäler zu übernehmen?. Was kann die medizinischen Fachkräfte bewegen, dort zu leben und zu arbeiten und nicht im lieblichen Freiburg?

Es braucht vermutlich mehr als einen starken Fachminister, um die verschiedenen Interessen miteinander in Einklang zu bringen.

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